Infarctus chez la femme : pourquoi les signes passent inaperçus

L’infarctus du myocarde touche aussi les femmes : en 2014, 36 480 Françaises ont été hospitalisées pour un syndrome coronaire aigu, soit 32,2 % des cas. Chez elles, l’alerte arrive pourtant plus tard. La douleur dans la poitrine reste le signe le plus fréquent, mais elle s’accompagne plus souvent d’un essoufflement, de nausées ou d’une douleur dans le dos. Patientes et soignants attribuent volontiers ces signaux au stress. Ce flou retarde l’appel au 15 et pèse sur la survie.

Qu’est-ce qu’un infarctus du myocarde ?

Lors d’un infarctus du myocarde, une partie du muscle cardiaque meurt faute de sang, parce qu’une artère coronaire s’est brutalement bouchée. Dans la forme la plus courante, une plaque d’athérome se fissure dans la paroi de l’artère et un caillot se forme dessus. Les cellules cardiaques détruites ne se régénèrent pas. L’Inserm rappelle que la seule solution consiste à déboucher l’artère le plus vite possible après le début des symptômes, le plus souvent par angioplastie.

La France compte en moyenne 80 000 infarctus par an et environ 12 000 décès, selon l’Inserm. Près de 10 % des victimes meurent dans l’heure qui suit, et la mortalité atteint 15 % à un an. Santé publique France recensait plus de 110 000 hospitalisations pour syndrome coronaire aigu en 2014, dont plus de 60 000 pour un infarctus.

Avant la ménopause, une femme a environ quatre fois moins de risque qu’un homme de faire un infarctus, précise l’Inserm. Après la ménopause, les risques deviennent équivalents. Les femmes jeunes sont pourtant plus souvent touchées qu’avant. Entre 2004 et 2014, les hospitalisations pour infarctus avec sus-décalage du segment ST ont augmenté de 21,7 % chez les Françaises de moins de 65 ans (Gabet et al., 2017). Cette forme est la plus grave à l’électrocardiogramme. La hausse la plus rapide concernait les 45-54 ans, avec +3,6 % par an. Les auteurs évoquent la progression du tabagisme et de l’obésité chez les femmes.

Pourquoi l’infarctus de la femme se présente autrement

Les différences de symptômes tiennent d’abord à l’âge et aux maladies associées. Les femmes développent une maladie coronaire plusieurs années plus tard que les hommes, rappelle l’American Heart Association (El Khoudary et al., 2020). Dans le registre américain NRMI 2 (434 877 patients), un tiers des infarctus se présentaient sans douleur thoracique (Canto et al., 2000). Ces patients avaient en moyenne 7 ans de plus (74,2 contre 66,9 ans) et étaient plus souvent diabétiques (32,6 % contre 25,4 %). Ce groupe comptait aussi 49 % de femmes, contre 38 % chez les patients qui avaient mal à la poitrine.

Le mécanisme de l’accident diffère aussi plus souvent chez la femme. Plusieurs situations, rares chez l’homme, la concernent en priorité :

• La dissection spontanée d’une artère coronaire : la paroi de l’artère se décolle sans plaque d’athérome et bloque le flux sanguin. L’American Heart Association la décrit comme une cause importante d’infarctus chez la femme jeune, souvent sans facteur de risque classique (Hayes et al., 2018). Elle est associée à la grossesse et aux stress physiques ou émotionnels.
• L’infarctus sans obstruction coronaire, appelé MINOCA : la coronarographie ne montre aucune artère bouchée. Une méta-analyse de 28 publications l’observe dans 6 % des infarctus, chez des patients plus jeunes dont 40 % sont des femmes (Pasupathy et al., 2015).
• Le syndrome de takotsubo, qui imite un accident cardiaque après un choc émotionnel ou physique. Sur 1 750 patients d’un registre international, 89,8 % étaient des femmes, âgées en moyenne de 66,8 ans (Templin et al., 2015).

Ces formes compliquent le diagnostic. Un électrocardiogramme peu parlant ou des artères d’aspect normal peuvent faire écarter à tort une origine cardiaque. Le syndrome de takotsubo n’est pas un infarctus au sens strict, mais il entraîne autant de complications graves à l’hôpital qu’un syndrome coronaire aigu.

Infarctus chez la femme : ce que montrent les études sur les symptômes

La douleur thoracique reste le premier signe d’infarctus chez la femme, mais elle manque plus souvent et s’entoure de davantage de symptômes associés. Le registre américain NRMI a analysé 1 143 513 patients hospitalisés entre 1994 et 2006. Parmi eux, 42,0 % des femmes sont arrivées sans douleur thoracique, contre 30,7 % des hommes (Canto et al., 2012). L’écart est le plus marqué avant 45 ans et devient minime après 75 ans.

La mortalité hospitalière atteignait 14,6 % chez les femmes et 10,3 % chez les hommes dans ce registre. Avant 55 ans, une femme sans douleur thoracique mourait plus souvent qu’un homme dans la même situation. Une analyse plus ancienne du même registre montrait déjà une mortalité hospitalière plus de deux fois supérieure chez les femmes de moins de 50 ans (Vaccarino et al., 1999).

L’étude VIRGO nuance l’idée de symptômes féminins « atypiques ». Elle a interrogé 2 009 femmes et 976 hommes de 18 à 55 ans hospitalisés pour un infarctus. Une douleur, une pression ou une gêne thoracique était présente chez 87,0 % des femmes et 89,5 % des hommes (Lichtman et al., 2018). Les femmes signalaient en revanche plus souvent au moins trois symptômes associés : 61,9 % contre 54,8 %. Il s’agissait par exemple de palpitations ou de douleurs dans la mâchoire, le cou, les bras ou entre les omoplates.

Une méta-analyse de 27 études confirme ce double constat (van Oosterhout et al., 2020). Lors d’un syndrome coronaire aigu, les femmes présentent plus souvent une douleur entre les omoplates (rapport de cotes 2,15), des nausées ou des vomissements (1,64) ainsi qu’un essoufflement (1,34). La douleur thoracique domine pourtant dans les deux sexes : 74 % des femmes la rapportent, contre 79 % des hommes. Les auteurs recommandent d’abandonner les étiquettes « typique » et « atypique ». L’OMS le souligne aussi : l’essoufflement, les nausées, les vomissements ainsi que les douleurs au dos ou à la mâchoire touchent davantage les femmes que les hommes.

Une étude écossaise montre que le test sanguin compte autant que les symptômes. Les chercheurs ont dosé la troponine avec des seuils propres à chaque sexe. Dans ces conditions, 92 % des femmes et 91 % des hommes suspects d’accident coronarien se présentaient avec une douleur thoracique (Ferry et al., 2019). Chez les femmes dont l’infarctus a été confirmé, les symptômes dits classiques étaient même plus fréquents (77 % contre 59 %). Surtout, 27 des 90 infarctus féminins (30 %) auraient échappé à l’ancien dosage à seuil unique. Ils n’ont été repérés qu’avec la troponine haute sensibilité et un seuil féminin, plus bas.

Des signes peuvent enfin précéder l’accident de plusieurs semaines. Dans une enquête auprès de 515 femmes, 95 % rapportaient des symptômes avant-coureurs (McSweeney et al., 2003). Les plus fréquents étaient une fatigue inhabituelle (70,7 %), des troubles du sommeil (47,8 %) puis un essoufflement (42,1 %). Seules 29,7 % avaient ressenti une gêne thoracique pendant cette période. Ces souvenirs ont été recueillis 4 à 6 mois après l’hospitalisation, et les auteurs précisent qu’on ignore s’ils permettent de prédire un infarctus.

Pourquoi les signes d’infarctus passent inaperçus chez la femme

Les signes d’infarctus passent inaperçus chez la femme parce que plusieurs retards s’additionnent, de la perception des symptômes jusqu’au traitement. Le premier vient des patientes elles-mêmes. Dans l’étude VIRGO, 20,9 % des femmes attribuaient leurs symptômes au stress ou à l’anxiété, contre 11,8 % des hommes. Aux États-Unis, seules 44 % des femmes savaient en 2019 que les maladies cardiaques sont leur première cause de décès, contre 65 % en 2009 (Cushman et al., 2021).

Le deuxième retard se joue avant l’arrivée à l’hôpital. Un registre de 41 hôpitaux d’Europe centrale et orientale a suivi 6 022 infarctus graves (Bugiardini et al., 2017). Le délai médian entre les premiers symptômes et l’hôpital atteignait 270 minutes chez les femmes, contre 240 chez les hommes. La mortalité à 30 jours était 1,58 fois plus élevée chez les femmes (rapport de cotes). Cet écart disparaissait quand les patientes arrivaient dans l’heure.

Le troisième retard concerne le diagnostic. Une étude a porté sur 10 689 patients de 10 services d’urgences américains (Pope et al., 2000). Les femmes de moins de 55 ans atteintes d’une ischémie cardiaque aiguë y risquaient davantage d’être renvoyées chez elles (rapport de cotes 6,7). Un essoufflement comme plainte principale ou un électrocardiogramme normal augmentaient aussi ce risque. Dans VIRGO, 29,5 % des femmes avaient déjà consulté pour des symptômes semblables avant leur hospitalisation. Pour 53 % d’entre elles, le soignant n’avait pas pensé au cœur, contre 37 % chez les hommes.

Le dernier retard touche le traitement. En Suède, la surmortalité relative des femmes un an après un infarctus avec sus-décalage du segment ST atteignait 1,89 (Alabas et al., 2017). Elle tombait à 1,43 une fois pris en compte l’accès aux traitements recommandés. Une part de l’écart tient donc à des soins moins complets. La commission du Lancet consacrée aux femmes résume la situation : chez elles, les maladies cardiovasculaires restent sous-étudiées, sous-reconnues, sous-diagnostiquées et sous-traitées (Vogel et al., 2021).

Les chiffres australiens proviennent de 6 330 infarctus transportés par ambulance (Stehli et al., 2021). Mis bout à bout, les retards du système de soins atteignaient 10 minutes de plus pour les femmes. Leur mortalité à 30 jours était 1,38 fois plus élevée (rapport de cotes). Les écarts semblent modestes, mais ils portent sur un muscle qui perd des cellules à chaque minute d’occlusion.

Infarctus : les signes à reconnaître et quand appeler le 15

Le bon réflexe ne dépend pas de la nature des symptômes : face à une situation « claire ou ambiguë », l’Inserm demande de composer immédiatement le 15. Le Samu peut réaliser un électrocardiogramme sur place et orienter directement la patiente vers une salle de cardiologie interventionnelle. Chez une femme, les signes suivants doivent alerter, seuls ou associés :

• Une douleur, une pression, un serrement ou une brûlure dans la poitrine, même modérée.
• Une douleur qui irradie dans la mâchoire, le cou, un bras, le dos ou entre les omoplates.
• Un essoufflement inhabituel, au repos ou pour un effort minime.
• Des nausées, des vomissements ou une douleur au creux de l’estomac, sans cause digestive évidente.
• Des sueurs froides, un malaise, des vertiges ou une faiblesse soudaine.
• Une fatigue intense et inhabituelle, surtout si elle s’accompagne d’un des signes précédents.

Le tableau ci-dessous résume la conduite à tenir selon la situation. Les mêmes principes valent pour l’accident vasculaire cérébral, dont les signes se repèrent avec le test VITE et un appel immédiat au 15.

Aux urgences ou au téléphone, décrire précisément ce que l’on ressent aide le soignant. Il est utile de mentionner l’heure de début, un tabagisme, un diabète, une hypertension ou une complication de grossesse passée. Une patiente peut aussi demander si un électrocardiogramme et un dosage de troponine ont été réalisés. La transition ménopausique dégrade les lipides sanguins et la santé vasculaire, selon l’American Heart Association. C’est un bon moment pour faire le point avec son médecin (voir nos leviers pour bien vieillir après la ménopause). Chez certaines femmes à risque intermédiaire, le score calcique des artères coronaires aide à préciser ce risque.

Réduire son risque d’infarctus : les facteurs qui pèsent plus chez la femme

La prévention de l’infarctus repose chez la femme sur les mêmes leviers que chez l’homme, mais plusieurs facteurs pèsent plus lourd chez elle. L’étude INTERHEART, menée dans 52 pays, attribue 94 % du risque d’infarctus chez la femme à neuf facteurs modifiables, contre 90 % chez l’homme (Yusuf et al., 2004). Parmi eux figurent le tabac, les lipides sanguins, l’hypertension, le diabète, l’obésité abdominale et le stress psychosocial. Ces mécanismes vasculaires et inflammatoires sont développés dans notre pilier sur l’altération de la communication intercellulaire.

• Arrêter de fumer : le tabac augmente le risque coronarien 25 % plus fortement chez la femme que chez l’homme (Huxley et Woodward, 2011). Cette méta-analyse réunit 86 cohortes prospectives et 3,9 millions de personnes. Chez les anciennes fumeuses, cet excès de risque lié au sexe n’apparaît plus.
• Surveiller la glycémie : le diabète multiplie le risque coronarien par 2,82 chez la femme, contre 2,16 chez l’homme (Peters et al., 2014). L’excès relatif atteint donc 44 % pour les femmes.
• Signaler une ménopause précoce : dans la UK Biobank, une ménopause naturelle avant 40 ans s’associe à un risque cardiovasculaire accru de 36 % (Honigberg et al., 2019). Ce surcroît atteint 87 % après une ménopause chirurgicale, sur 144 260 femmes suivies. Il s’agit d’une association, pas d’une cause démontrée.
• Mentionner ses grossesses : prééclampsie, diabète gestationnel, accouchement prématuré ou enfant de petit poids augmentent le risque cardiovasculaire ultérieur, selon l’American Heart Association (Parikh et al., 2021).
• Bouger chaque jour et manger des fruits et légumes quotidiennement : dans INTERHEART, ces deux habitudes s’associent à un risque d’infarctus plus faible (rapports de cotes 0,86 et 0,70).
• Faire contrôler régulièrement sa tension artérielle et son LDL-cholestérol, deux facteurs qui progressent après la ménopause.

Ces facteurs ne servent pas qu’à prévenir. Connus du médecin, ils changent aussi la lecture d’un symptôme flou le jour où il survient. Un essoufflement avec nausées n’a pas le même poids chez une femme de 52 ans qui fume et a un diabète que chez une patiente sans facteur de risque. Le dire clairement au 15 ou aux urgences accélère le bon diagnostic.

Questions fréquentes sur l’infarctus chez la femme

Quels sont les signes d’un infarctus chez la femme ?

La douleur ou la gêne thoracique reste le signe le plus fréquent chez la femme : 87 % des patientes de 18 à 55 ans la décrivent dans l’étude VIRGO. Elle s’accompagne plus souvent que chez l’homme d’un essoufflement, de nausées, d’une douleur entre les omoplates, dans la mâchoire ou le bras, de sueurs ou d’une fatigue intense. Un seul de ces signes, inhabituel et persistant, justifie d’appeler le 15.

Pourquoi l’infarctus est-il plus souvent méconnu chez la femme ?

Plusieurs retards s’additionnent. Les femmes attribuent plus souvent leurs symptômes au stress (20,9 % contre 11,8 % des hommes dans l’étude VIRGO) et arrivent plus tard à l’hôpital. Aux urgences, les femmes de moins de 55 ans risquaient davantage d’être renvoyées chez elles malgré une ischémie cardiaque aiguë. Les formes sans artère bouchée, plus fréquentes chez elles, compliquent aussi le diagnostic.

Un infarctus peut-il survenir sans douleur dans la poitrine ?

Oui. Dans un registre américain de 434 877 patients, un infarctus sur trois se présentait sans douleur thoracique à l’arrivée à l’hôpital. Ces patients étaient plus âgés, plus souvent des femmes ou des diabétiques, et arrivaient plus tard. Leur mortalité hospitalière atteignait 23,3 %, contre 9,3 % avec douleur. Un essoufflement brutal, un malaise ou des sueurs inexpliquées doivent faire appeler le 15.

La fatigue peut-elle annoncer un infarctus chez la femme ?

Parfois. Dans une enquête auprès de 515 femmes hospitalisées pour un accident cardiaque, 70,7 % se souvenaient d’une fatigue inhabituelle dans les semaines précédentes, et 47,8 % de troubles du sommeil. Ces souvenirs restent rétrospectifs, et la fatigue a bien d’autres causes. Une fatigue nouvelle et persistante, surtout avec un essoufflement à l’effort ou des facteurs de risque, justifie une consultation rapide.

Les femmes meurent-elles plus souvent d’un infarctus que les hommes ?

À âge égal, les femmes jeunes s’en sortent moins bien. Dans le registre américain NRMI, la mortalité hospitalière des femmes de moins de 50 ans était plus de deux fois supérieure à celle des hommes du même âge. L’écart disparaissait après 74 ans. En Suède, la surmortalité féminine diminue nettement quand l’accès aux traitements recommandés est pris en compte.

Que faire en attendant les secours quand on pense faire un infarctus ?

Appeler le 15 ou le 112 sans attendre que la douleur passe, puis s’asseoir ou s’allonger au calme. Ne pas conduire soi-même jusqu’aux urgences : le Samu peut réaliser un électrocardiogramme sur place et orienter directement vers une unité spécialisée. Ne prendre aucun médicament, aspirine comprise, sans l’accord du médecin régulateur. Déverrouiller la porte et préparer ses ordonnances aide les secours.