La migraine touche environ 15 % des adultes, avec deux fois plus de femmes (20 %) que d’hommes (10 %), selon l’Inserm. Dans l’immense majorité des cas, un mal de tête, même violent, reste bénin. Quelques signes précis doivent pourtant faire consulter le jour même. Les voici : une douleur maximale en moins d’une minute, de la fièvre avec une raideur de nuque, un trouble neurologique qui persiste, ou une céphalée nouvelle après 50 ans. Voici comment faire la différence, études à l’appui.
En bref – La migraine est une maladie neurologique qui provoque des crises de céphalée de 4 à 72 heures, souvent d’un seul côté, pulsatiles, aggravées par l’effort et accompagnées de nausées ou d’une gêne à la lumière. Elle concerne 1,04 milliard de personnes dans le monde (Global Burden of Disease 2016) et devient moins fréquente après 60 ans. Un mal de tête doit inquiéter quand il sort du schéma habituel. Les signaux clés sont la douleur en coup de tonnerre, la fièvre avec raideur de nuque et la faiblesse d’un côté du corps. Un trouble de la parole ou de la vision qui dure, une céphalée après un choc ou une première céphalée inhabituelle après 50 ans comptent aussi. Ces situations relèvent du 15 ou des urgences. À l’inverse, une migraine connue qui revient avec ses caractéristiques habituelles ne nécessite pas d’imagerie. Prendre des antalgiques plus de 10 à 15 jours par mois expose à une céphalée par abus médicamenteux.
Migraine : définition et différence avec les autres maux de tête
La migraine se définit par des crises répétées, et non par l’intensité d’un seul épisode. La classification internationale des céphalées (ICHD-3, International Headache Society, 2018) exige au moins 5 crises de 4 à 72 heures. Chacune doit cumuler au moins deux traits parmi les suivants : douleur d’un seul côté, caractère pulsatile, intensité modérée ou sévère, aggravation par l’activité physique courante. S’y ajoute au moins un signe associé, nausées ou vomissements, ou bien gêne à la lumière et au bruit.
Les médecins distinguent les céphalées primaires, qui sont la maladie elle-même, des céphalées secondaires. Ces dernières révèlent une autre cause : infection, saignement, tumeur, inflammation d’une artère, médicament. La migraine et la céphalée de tension sont les deux céphalées primaires les plus courantes. La céphalée de tension donne une sensation de casque ou d’étau des deux côtés, sans nausées, et ne s’aggrave pas en montant un escalier.
Environ 20 à 30 % des personnes migraineuses connaissent une aura, d’après l’Inserm. Ce trouble neurologique transitoire, visuel dans 90 % des cas (points brillants, ligne en zigzag, trou dans le champ visuel), s’installe progressivement sur plusieurs minutes. Selon l’ICHD-3, chaque symptôme dure entre 5 et 60 minutes, puis disparaît complètement. Cette progression lente et cette réversibilité totale distinguent l’aura de migraine d’un accident vasculaire cérébral, qui frappe d’un coup.
Mécanisme : ce qui se passe dans le cerveau pendant une crise
La crise de migraine naît d’un dérèglement de la communication entre neurones et vaisseaux, pas d’un simple « mal de tête vasculaire ». Les travaux résumés par l’Inserm décrivent une cascade en plusieurs temps. Les chercheurs la relient au système trigéminovasculaire :
- une phase prodromique, parfois 24 heures avant la douleur, avec fatigue, bâillements, envie de sucré ou raideur de la nuque, liée à l’activité de l’hypothalamus ;
- chez les patients avec aura, une vague de dépolarisation corticale qui se propage lentement à la surface du cerveau, ce qui explique la marche progressive des symptômes visuels ;
- l’activation du nerf trijumeau, qui libère des neuropeptides inflammatoires, dont le CGRP (peptide lié au gène de la calcitonine), autour des vaisseaux des méninges ;
- une sensibilisation des voies de la douleur, qui rend le cuir chevelu douloureux au toucher et amplifie la gêne à la lumière ;
- une phase de récupération, ou postdrome, avec épuisement et difficultés de concentration pendant parfois une journée après la migraine.
Le CGRP est devenu la cible des traitements de fond récents de la migraine. Son rôle illustre un mécanisme que la recherche sur le vieillissement appelle l’altération de la communication intercellulaire : un signal chimique mal régulé entre cellules nerveuses, immunitaires et vasculaires entretient l’inflammation locale. Les déclencheurs de migraine les plus souvent rapportés par les patients sont le manque ou l’excès de sommeil, le stress et sa retombée, le saut d’un repas, les variations hormonales et l’alcool. Aucun de ces déclencheurs n’est universel.
Ce que dit la science sur la migraine et les céphalées graves
La migraine pèse bien plus lourd que sa fréquence ne le laisse penser. L’étude Global Burden of Disease 2016 (GBD 2016 Headache Collaborators, Lancet Neurology, 2018) chiffre à 1,04 milliard le nombre de personnes concernées et à 45,1 millions les années vécues avec incapacité. La céphalée de tension, presque deux fois plus fréquente, n’en cause que 7,2 millions. Chez les femmes de 15 à 49 ans, la migraine pèse à elle seule 20,3 millions d’années d’incapacité.
Plus d’une personne migraineuse sur deux décrit des crises invalidantes. L’enquête américaine AMPP, menée auprès de 162 576 personnes (Lipton et al., Neurology, 2007), retrouve une prévalence annuelle de 11,7 % (17,1 % chez les femmes, 5,6 % chez les hommes). Parmi les personnes atteintes, 31,3 % ont au moins 3 crises par mois et 53,7 % décrivent une gêne sévère ou un alitement. Un quart relèverait d’un traitement de fond, mais seulement 13 % en prenaient un.
Dans la même enquête, la prévalence culmine au milieu de la vie et devient nettement plus basse après 60 ans. C’est la raison pour laquelle une céphalée qui apparaît pour la première fois chez une personne âgée doit faire chercher une autre cause. La liste de signaux d’alerte SNNOOP10 (Do et al., Neurology, 2019) recense 15 drapeaux rouges et orange. On y trouve la fièvre, un antécédent de cancer, un déficit neurologique, un début brutal ou après 65 ans. S’y ajoutent un changement de profil, une douleur positionnelle, douleur déclenchée par la toux ou l’effort, œdème papillaire, grossesse, œil rouge douloureux, traumatisme, immunodépression, abus d’antalgiques.
La céphalée en coup de tonnerre est le signal le mieux étudié. Dans une cohorte canadienne de 3 132 adultes venus aux urgences pour un mal de tête maximal en moins d’une heure (Perry et al., BMJ, 2011), 7,7 % avaient une hémorragie méningée. Le scanner réalisé dans les 6 heures a repéré la totalité des 121 cas de ce sous-groupe. D’où l’intérêt d’appeler vite : passé ce délai, la sensibilité du scanner diminue et il faut souvent une ponction lombaire.
La règle d’Ottawa, validée sur 2 131 patients (Perry et al., JAMA, 2013), aide les urgentistes à trier ces céphalées brutales. Elle retient l’âge de 40 ans ou plus, la douleur ou la raideur de nuque, une perte de connaissance devant témoin, un début à l’effort, une douleur instantanément maximale et une flexion du cou limitée. Avec ces six critères, sa sensibilité atteint 100 % pour l’hémorragie méningée.
La migraine avec aura s’accompagne d’un risque vasculaire modestement accru. Une méta-analyse de 9 études (Schürks et al., BMJ, 2009) associe la migraine avec aura à un risque d’AVC ischémique multiplié par 2,16, alors que la migraine sans aura ne montre pas d’association significative (1,23). Le risque grimpe avec le tabac et la pilule œstroprogestative. La Nurses’ Health Study II a suivi 115 541 femmes pendant 22 ans (Kurth et al., BMJ, 2016). La migraine y était associée à un risque d’événement cardiovasculaire majeur augmenté de 50 % (HR 1,50). Il s’agit d’associations observationnelles : elles ne prouvent pas que la crise elle-même cause l’accident.
En pratique : les signes qui doivent vous alerter
Un mal de tête doit vous inquiéter quand il est nouveau, brutal ou différent de vos crises de migraine habituelles. La migraine connue, qui revient avec les mêmes caractéristiques depuis des années, n’a pas besoin de scanner ni d’IRM. Le tableau ci-dessous compare les trois grandes situations que rencontre un médecin face à une céphalée.
| Critère | Migraine | Céphalée de tension | Céphalée secondaire à surveiller |
|---|---|---|---|
| Installation | Progressive, sur 30 minutes à quelques heures | Progressive, souvent en fin de journée | Brutale (maximum en moins d’une minute) ou nouvelle et croissante sur des semaines |
| Localisation | Un côté le plus souvent (bilatérale dans 30 % des cas) | Les deux côtés, en casque ou en étau | Variable, parfois une tempe, la nuque ou derrière un œil |
| Type de douleur | Pulsatile, modérée à sévère | Pression, légère à modérée | Souvent décrite comme « la pire de ma vie » ou inhabituelle |
| Signes associés | Nausées, gêne à la lumière et au bruit, aura possible | Aucun ou gêne légère à la lumière | Fièvre, raideur de nuque, confusion, faiblesse, convulsion |
| Effet de l’effort | Aggrave la douleur | Sans effet | Peut déclencher la crise (toux, effort, rapport sexuel) |
| Âge de début | Généralement avant 40 ans | Tout âge | Toute céphalée nouvelle après 50 ans doit être explorée |
La plupart des drapeaux rouges imposent une évaluation médicale rapide, mais pas tous avec la même urgence. Ce second tableau, construit à partir de la liste SNNOOP10 et de la règle d’Ottawa, indique le bon réflexe pour chaque signal.
| Signe d’alerte | Cause possible à éliminer | Réflexe |
|---|---|---|
| Douleur maximale en moins d’une minute (coup de tonnerre) | Hémorragie méningée, dissection artérielle | Appeler le 15 ou le 112 immédiatement |
| Faiblesse d’un bras ou d’une jambe, bouche déviée, trouble de la parole | Accident vasculaire cérébral | Appeler le 15 ou le 112, noter l’heure de début |
| Fièvre avec raideur de nuque ou taches sur la peau | Méningite | Urgences le jour même |
| Céphalée nouvelle après 50 ans, douleur de la tempe, gêne à la mastication, baisse de vision | Maladie de Horton (artérite à cellules géantes) | Médecin dans les 24 heures |
| Mal de tête après un choc à la tête, surtout sous anticoagulant | Hématome intracrânien | Urgences, même si le choc paraît léger |
| Céphalée qui s’aggrave chaque semaine, pire le matin ou en position couchée | Hypertension intracrânienne, lésion expansive | Consultation rapide, imagerie |
| Aura de plus d’une heure ou première aura après 50 ans | Accident ischémique transitoire | Avis médical urgent |
| Antalgiques pris plus de 10 à 15 jours par mois | Céphalée par abus médicamenteux | Consultation programmée chez le médecin traitant |
Pour ceux qui vivent avec des crises fréquentes, plusieurs leviers d’hygiène de vie sont documentés. Le sommeil régulier compte parmi les plus solides, ce que détaille notre article sur le sommeil et le vieillissement. Le stress, déclencheur cité par une majorité de patients, a aussi des effets mesurables à long terme, décrits dans notre dossier sur le stress chronique. Ces mécanismes de signalisation sont présentés dans notre pilier communication intercellulaire.
Conseils pour mieux vivre avec la migraine et prévenir les crises
Le premier geste utile est de tenir un agenda des crises pendant au moins 2 mois. Il permet au médecin de confirmer le diagnostic, de compter les jours de céphalée et de repérer vos propres déclencheurs. Notez pour chaque épisode :
- la date, l’heure de début et la durée de la douleur ;
- son intensité de 0 à 10 et les signes associés (nausées, aura, gêne à la lumière) ;
- le médicament pris, la dose et son efficacité 2 heures après ;
- le contexte : nuit courte, repas sauté, règles, alcool, épisode de stress ou week-end de relâchement.
Le traitement de crise est plus efficace pris tôt, dès le début de la douleur. Au-delà de 2 ou 3 crises de migraine par mois, un traitement de fond se discute avec le médecin. C’est aussi le cas si les crises vous font manquer le travail. Dans l’essai STRIVE sur 955 patients (Goadsby et al., NEJM, 2017), l’érénumab a été testé chez des patients qui avaient en moyenne 8,3 jours de migraine par mois. Cet anticorps, qui bloque le récepteur du CGRP, a réduit ce nombre de 3,7 jours à la dose de 140 mg, contre 1,8 sous placebo.
Certains compléments ont été testés en essai contrôlé, avec des effectifs réduits. Le magnésium oral à forte dose (600 mg par jour pendant 12 semaines) a diminué la fréquence des crises de 41,6 % contre 15,8 % sous placebo chez 81 patients (Peikert et al., Cephalalgia, 1996). Revers : des diarrhées chez 18,6 % des participants. Les différentes formes sont comparées dans notre guide magnésium : quelle forme choisir. La riboflavine (vitamine B2, 400 mg par jour) a doublé le taux de répondeurs, 59 % contre 15 %, dans un essai de 55 patients (Schoenen et al., Neurology, 1998). Ces doses dépassent les apports habituels et se décident avec un professionnel de santé, surtout en cas d’insuffisance rénale.
L’activité physique d’endurance est une option de fond sans médicament contre la migraine. Dans un essai suédois de 91 patients (Varkey et al., Cephalalgia, 2011), 40 minutes de vélo d’intérieur 3 fois par semaine ont réduit les crises de 0,93 par mois en moyenne. C’est autant que la relaxation ou le topiramate. Les gestes de prévention les mieux étayés se résument ainsi :
- garder des horaires de coucher et de lever stables, y compris le week-end ;
- éviter de sauter un repas et boire régulièrement dans la journée ;
- limiter les antalgiques à moins de 10 jours par mois, triptans compris ;
- pratiquer une activité d’endurance modérée, en commençant doucement ;
- arrêter le tabac, surtout en cas de migraine avec aura, et signaler cette aura avant toute contraception œstroprogestative ;
- faire contrôler sa tension artérielle, car l’hypertension non traitée aggrave le risque vasculaire.
L’abus d’antalgiques reste le piège le plus fréquent. La céphalée par abus médicamenteux touche 1 à 2 % de la population générale (Diener et al., Lancet Neurology, 2019) et transforme une migraine épisodique en céphalée quasi quotidienne. Son traitement commence par une réduction encadrée des prises. La fréquence des crises de migraine baisse souvent en quelques semaines. Pour recevoir nos synthèses sur le cerveau et le bien vieillir, abonnez-vous à La lettre santé.
Questions fréquentes sur la migraine
Comment savoir si un mal de tête est grave ?
Un mal de tête est potentiellement grave s’il atteint son maximum en moins d’une minute, s’accompagne de fièvre et d’une raideur de nuque, d’une faiblesse d’un côté du corps, d’un trouble de la parole ou d’une confusion. Une céphalée nouvelle après 50 ans, ou survenue après un choc à la tête, doit aussi être évaluée rapidement. Dans les cas brutaux ou neurologiques, appelez le 15 ou le 112.
Quelle est la différence entre une migraine et une céphalée de tension ?
La migraine provoque des crises de 4 à 72 heures, souvent d’un seul côté, pulsatiles, aggravées par l’effort et accompagnées de nausées ou d’une gêne à la lumière. La céphalée de tension serre les deux côtés de la tête comme un étau, reste légère à modérée et ne s’aggrave pas en bougeant. Elle est deux fois plus répandue, mais beaucoup moins invalidante selon le Global Burden of Disease.
Une migraine avec aura augmente-t-elle le risque d’AVC ?
Oui, modestement. Une méta-analyse publiée dans le BMJ en 2009 associe la migraine avec aura à un risque d’AVC ischémique multiplié par 2,16, sans association significative pour la migraine sans aura. Le risque absolu reste faible chez une personne jeune non fumeuse. Le tabac et la pilule œstroprogestative l’augmentent nettement : signalez toujours une aura à votre médecin avant une contraception.
Pourquoi les antalgiques peuvent-ils aggraver les maux de tête ?
Pris trop souvent, les antalgiques entretiennent une sensibilisation des voies de la douleur et provoquent une céphalée par abus médicamenteux. Le seuil retenu par la classification internationale est de 15 jours par mois pour le paracétamol ou les anti-inflammatoires, et 10 jours pour les triptans ou les associations. Cette céphalée touche 1 à 2 % de la population et régresse souvent après un sevrage encadré.
La migraine peut-elle apparaître après 50 ans ?
Une première migraine après 50 ans est rare, car la plupart des patients font leur première crise avant 40 ans et la fréquence baisse après 60 ans. Une céphalée nouvelle à cet âge doit d’abord faire éliminer une cause secondaire, en particulier la maladie de Horton, qui menace la vision, ainsi qu’une tumeur ou un hématome. Le médecin demande en général une prise de sang et parfois une imagerie.
Avertissement médical. Les informations de cet article sont fournies à titre informatif uniquement et ne constituent pas un avis médical. Elles ne remplacent pas une consultation. En cas de mal de tête brutal et intense, de fièvre avec raideur de nuque, de faiblesse d’un côté du corps, de trouble de la parole ou de la vision, ou après un choc à la tête, appelez immédiatement le 15 ou le 112. Demandez conseil à un professionnel de santé avant de prendre des compléments alimentaires ou de modifier un traitement, en particulier en cas de pathologie, de grossesse ou de traitement en cours. Les compléments alimentaires ne remplacent pas une alimentation équilibrée ni un suivi médical.
